Données administratives

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NOM*: ………………………………………………………………………………………
PRENOMS*: …………………………………………………………..…………………….
NUMÉRO NATIONAL: ………………………….……………………………………………
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*MAJUSCULES s.v.p.

Au terme des travaux scientifiques, je choisis pour: 0 Inhumation 0 Incineration
La famille souhaite être informée du retour du corps: 0 OUI 0 NON

Si OUI, veuillez indiquer le nom et l’adresse du membre de la famille:
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NOM*: ………………………………………………………………………………………
PRENOMS*: ……………………………………………………………………………..….
RUE*: …………………………………………………… Nr: .…………Boîte: ……..….....
CODE POSTAL:……………………… COMMUNE: …………………………………….…..
TÉL: ………………………………….. E-MAIL: …………………………………………....
NUMÉRO NATIONAL: ……………………………………………………………………..…
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*MAJUSCULES s.v.p.

Nota:
Quels que soient vos souhaits le jour où vous rédigez votre déclaration ... Vous pouvez toujours la révoquer ou compléter si vous le jugez nécessaire.

Vie Privée:
Les informations et données collectées ne sont ni cédées, ni transmises à aucune autre organisation et ne seront réservées à un usage interne à l’université.

Veuillez compléter et renvoyer le questionnaire ensemble avec votre déclaration de don de corps à la science à l’adresse suivante: Vrije Universiteit Brussel, VUB Health Campus, Anatomical Research Training and Education (ARTE), Avenue du Laerbeek 103, 1090 Jette.

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