Veuillez compléter et renvoyer le questionnaire ensemble avec votre déclaration de don de corps à la science au Vrije Universiteit Brussel, VUB Health Campus, Anatomical Research Training and Education (ARTE), Avenue du Laerbeek 103, 1090 Jette.
MAJUSCULES s.v.p.
Nom: ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
Prénoms: ………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
Etat Civil: ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Lieu et date de naissance: …………………………………………………………………………………………………………………….
Rue: …………………………………………………………………………………………………………………. №: ………………………......
Code postale: ………………………………… Commune: ………………………………………………………………………………….
Tél: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail: ……….……………………………………………………………….…………….
Veuillez nous faire parvenir tout changement d’adresse !
Au terme des travaux scientifiques, je choisis pour : Inhumation Incinération
La famille souhaite être informée du retour du corps: OUI NON
Si oui, veuillez indiquer le nom et l’adresse du membre de la famille:
Nom: ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
Rue: ………………………………………………………………………………………………………………. №: …………………………......
Code postale: ………………………………… Commune: ………………………………………………………………………………….
Tél: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail: ……………………………………………………………………….…………….
En signant ce document, je déclare avoir pris connaissance de toutes les réglementations concernant le don de mon corps à la science. Je confirme également que j'ai informé ma famille de ma déclaration de don de corps.
Vie Privée: Les informations et données collectées ne sont ni cédées, ni transmises à aucune autre organisation et ne seront réservées à un usage interne à l’université.
Date: …………………………………………………………
Signature: ………………………………..………………
