Données administratives

Veuillez compléter le questionnaire et l’envoyer avec votre déclaration de don du corps à la science au Vrije Universiteit Brussel, Campus Jette, Anatomical Research Training and Education (ARTE), Laarbeeklaan 103, 1090 Brussel.

MAJUSCULES s.v.p.
Nom: ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
Prénoms: ………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
Etat Civil: ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Lieu et date de naissance: …………………………………………………………………………………………………………………….
Rue: …………………………………………………………………………………………………………………. №: ………………………......
Code postale: ………………………………… Commune: ………………………………………………………………………………….
Tél: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fax: ………………………………………………….. e-mail: ……….……………………………………………………………….…………….

!!! Veuillez nous faire parvenir tout changement d’adresse !!!

Après utilisation du corps, je choisis pour :  Inhumation  Incinération

La famille veut être informée après utilisation du corps:  OUI  NON

Si OUI, veuillez remplir le nom et l’adresse d’un membre de la famille qui doit être averti:
Nom: ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
Rue: ………………………………………………………………………………………………………………. №: …………………………......
Code postale: ………………………………… Commune: ………………………………………………………………………………….
Tél: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fax: ………………………………………………….. e-mail: ……………………………………………………………………….…………….

En signant ce document, je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des prescriptions relatives au don de corps à la Science. Je les approuve et j’atteste également en avoir informé ma famille.

Date: …………………………………………………………

Signature: ………………………………..………………

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