Administratieve gegevens

Gelieve de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en deze samen met uw wilsbeschikking te sturen naar de Vrije Universiteit Brussel, Campus Jette, Anatomical Research Training and Education (ARTE), Laarbeeklaan 103, 1090 Brussel.

HOOFDLETTERS a.u.b.
Naam: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Voornamen: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Burgerlijke stand: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Geboorteplaats en -datum: ………………………………………………………………………………………………………………….
Straatnaam: ………………………………………………………………………………………………………. nr: ………………………....
Postnummer: ………………………………… Gemeente: ………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Fax: ………………………………………………….. e-mail: .……………………………………………………………………….…………….

!!! Gelieve elke adreswijziging aan ons te melden !!!

Na vrijgave van het lichaam kies ik voor:  Begraving  Crematie

Familie wenst op de hoogte gebracht te worden bij vrijgave van het lichaam:  JA  NEEN

Indien JA, gelieve naam en adres van het te verwittigen familielid te vermelden:
Naam: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Straatnaam: ………………………………………………………………………………………………………. nr: ………………………....
Postnummer: ………………………………… Gemeente: ………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fax: ………………………………………………….. e-mail: ……………………………………………………………………….…………….

Door dit document te ondertekenen geef ik aan kennis te hebben genomen van alle voorschriften aangaande de terbeschikkingstelling van mijn lichaam aan de wetenschap. Ik stem ermee in en bevestig dat ik mijn familie heb ingelicht.

Datum: …………………………………………………………

Handtekening: ………………………………………………

Printbare versie van deze pagina: