Gelieve de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en deze samen met uw wilsbeschikking te sturen naar de Vrije Universiteit Brussel, VUB Health Campus, Anatomical Research Training and Education (ARTE), Laarbeeklaan 103, 1090 Jette.
HOOFDLETTERS a.u.b.
Naam: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Voornamen: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Burgerlijke stand: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Geboorteplaats en -datum: ………………………………………………………………………………………………………………….
Straatnaam: ………………………………………………………………………………………………………. nr: ………………………....
Postnummer: ………………………………… Gemeente: ………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail: .……………………………………………………………………….…………….
Gelieve elke adreswijziging aan ons te melden !
Na de vrijgave van het lichaam kies ik voor: Begraving Crematie
De familie wenst op de hoogte gebracht te worden van de vrijgave van het lichaam: JA NEEN
Indien JA, gelieve naam en adres van het familielid te vermelden:
Naam: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Straatnaam: ………………………………………………………………………………………………………. nr: ………………………....
Postnummer: ………………………………… Gemeente: ………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail: ……………………………………………………………………….…………….
Door dit document te ondertekenen, verklaar ik op de hoogte te zijn van alle voorschriften aangaande het schenken van het lichaam aan de wetenschap. lk bevestig bovendien dat ik mijn familie hierover heb ingelicht.
Privacybeleid: Geen persoonlijke informatie wordt doorgegeven aan derden door de VUB. Gegeven informatie wordt enkel gebruikt in de dagdagelijkse werking van de organisatie.
Datum: …………………………………………………………
Handtekening: ………………………………………………
